שחזור שד

שחזור שד לאחר כריתה בעקבות סרטן השד

סרטן שד נפוץ מאוד ופוגע באחת מתוך כשמונה נשים החל מגיל צעיר בשנות העשרים ועד הגיל המבוגר. נשים שאצלן התגלה גוש חשוד עוברות תהליך לא פשוט של בדיקות רבות ויעוצים עד הגעתן לכדי החלטה לגבי ניתוח כריתת שד ולאחריו שחזור שד. בחלק גדול של המקרים הרופא, הכירורג שד, מייעץ ומנחה את המטופלת האם כדאי או לא לבצע ניתוח שחזור שד כלשהו.

על מנת שתוכלי לקבל החלטה מושכלת בעצמך, אתן מעט פרטים לגבי השחזור המיידי ו/או המאוחר.

מהו שחזור שד?

שחזור שד הוא ניתוח המבוצע לאחר כריתת שד מלאה או כריתת שד חלקית לצורך שמירה על האסתטיקה והמראה של השדיים (וכמובן גם ההרגשה של המטופלת).

שחזור שד יכול להתבצע מיד וביחד עם הניתוח לכריתת שד (שחזור שד מיידי) או בניתוח נפרד במועד מאוחר יותר (שחזור שד מאוחר).

קיימות מספר טכניקות לביצוע ניתוח שחזור שד לאחר כריתה:

שחזור אלופלסטי – שחזור המבוצע בעזרת  שתל מלאכותי כמו סיליקון

שחזור אוטולוגי – שחזור שנעשה בעזרת שימוש ברקמות הגוף  של המטופלת (עור ושרירים מאזורים שונים בגוף המטופלת כמו מאזור הבטן מאזור הגב או הישבן).

אין דרך אחת טובה יותר מהשניה ולכל שיטה היתרונות והחסרונות שלה ויש לבחור בשיטה תוך התיחסות לגורמים שונים כמו רצון המטופלת, נתונים רפואיים ובמועד בו מבוצע השחזור (שחזור מייד או שחזור מאוחר)

ישנם מקרים שבהם לא נכרת השד בשלמותו, אלא חלק ממנו. כריתה זו מכונה למפקטומיה. במידה והכריתה מבוצעת על רקע סרטן השד, ישנו לרוב צורך להשלים את הטיפול בקרינה לאזור הנגוע. השילוב של כריתה חלקית וטיפול קרינתי ללא מילוי של אזור החסר עם רקמה בריאה עלול להביא לעיוות מראה השד. על מנת להימנע מעיוות זה ניתן לבצע ניתוח אונקופלסטיקה. בניתוח זה ישנו שיתוף פעולה בין הכירורג לבין המנתח פלסטי לצורך כריתה של האזור הנדרש מאחד, ומאידך מילוי החסר שנוצר עם רקמה בריאה על ידי הפלסטיקאית ובכך להימנע ככל האפשר מעיוות. 

ניתן למצוא פרטים נוספים לגבי סוגי הניתוח לכריתת שד ושחזור שד תחת הקטגוריות הבאות:

• שחזור שד מיידי עם שתל סיליקון או מותחן רקמה
• שחזור שד מאוחר עם מותחן רקמה ושתל סיליקון
• שחזור שד מיידי עם רקמות עצמוניות
• שחזור פטמה – עטרה
• אונקופלסטיקה – או כריתה חלקית של השד בנוכחות מנתח פלסטי
• שיחזור שד מיידי לאחר כריתה באמצעות שתל סיליקון או מותחן
• שחזור שד מיידי  עם  שתל סיליקון

אחת הדרכים הנופוצות היום לשחזר את השד הוא באמצעות שתל סיליקון. זהו הניתוח השחזור הקל מבין הניתוחים האפשריים ואינו מצריך שימוש ברקמות גוף מאזורים אחרים, ועל כן משאיר מינימום של צלקות. במהלך הניתוח הכירורג שד מבצע כריתה של השד עם או ללא שימור הפטמה. ההחלטה על שימור הפטמה מתקבלת לפי סוג הגידול והקרבה לעטרה. בסיום הכריתה נשארת מעטפת עור ריקה. המשך הניתוח מתבצע על ידי כאשר אני מחדירה שתל סיליקון בגודל הדומה לשד הנגדי. שתל סיליקון עשוי 3 מעטפות סיליקון ובתוכו סיליקון במבנה ג'ל חצי נוקשה לצורך שמירה על מבנה השתל והימנעות מדליפת הסיליקון לחלל שמחוץ למעטפות. 

השתל יהיה מכוסה בחלקו העליון באמצעות שריר בית החזה, ובחלקו התחתון באמצעות יריעה דרמלית אסלולרית (שאינה מכילה תאים). (ראו פרק ADM). לאחר מכן ניתן לסגור את העור באמצעות תפרים. בסוף הניתוח ישארו פלסטרים שיכסו את התפרים, וכן נקזים שיצאו מאזור צד הגוף לצורך ניקוז נוזלים מאזור הניתוח. נקזים אלו נשארים עד שכמות הנוזלים המצטברת ביממה קטנה מספיק על מנת להוציאם. הניתוח כרוך באשפוז של מספר ימים.

שחזור שד על פי מבנה השד:

1. בשד קטן: באישה בעלת מבנה שד קטן, או בעלת נפח קטן יחסית לרוחב השד, ישנו לעיתים קושי במציאת שתל סיליקון במבנה דומה. לעיתים קרובות שתל בנפח המתאים יהיה צר מידי למימדי השד, או שתלים ברוחב וגובה המתאימים יהיו גדולים מידי מבחינת הנפח שלהם. על מנת לבצע שחזור אסתטי של השד, ניתן לשים שתל סיליקון מעט גדול ביחס לצד הבריא, ולבצע בצד הבריא ניתוח הגדלת חזה לצורך התאמה.

2. בשד גדול ו/או נפול: באישה בעלת מבנה שד גדול שעוברת שחזור חד צדדי, לעיתים יש קושי במציאת שתל המתאים למבנה השד שישאר הן מבחינת הנפח והן מבחינת צורת השד. בשד שעובר כריתה לעיתים מומלץ לוותר על חלק מהעור על מנת להתאים את גודל מעטפת העור לנפח השתל שיוכנס. בשד שנשאר ניתן לבצע הקטנת חזה או הקטנה ו הרמת חזה לצורך התאמה.

שימוש במותחן רקמה

במקרים שאין מספיק עור לצורך כיסוי של שתל בגודל מתאים, או שיש רצון של המטופלת לבצע הגדלה של הצד השני, ניתן להכניס מוחתן רקמה. סיבות נוספות לשימוש במותחן רקמה הוא חשש לשלמות העור של השד במהלך הניתוח והרצון להחלמה קלה שלו (מבלי שיהיה נתון למתח רב). כמו כן, במידה והמטופלת צפויה לקבל הקרנות של השד לאחר הניתוח ישנה עדיפות לבצע ניתוח עם הכנסת מותחן רקמה. 

מותחן רקמה הינו "בלון" סיליקון מרוקן מתוכן, ומחובר לכפתור שבאמצעותו ניתן למלא בנפח את תוכן המותחן לאחר הניתוח. במהלך הניתוח מוחדר המותחן ריק או מלא באופן חלקי בלבד. במהלך השבועות שלאחר הניתוח יבוצע מילוי של המותחן באופן הדרגתי עד שיתקבל נפח מתאים. לאחר המתנה של מספר חודשים ניתן יהיה להחליף את המותחן לשתל סיליקון בנפח מתאים. 

שימור ושחזור פטמה

שימור פטמה:

ההחלטה על שימור הפטמה היא קודם כל אונקולוגית ומונעת מהסיכוי שהרקמה הזו מעורבת בגידול. כאשר הגידול הסרטני אינו מערב את הפטמה/עטרה ונמצא רחוק מהן, לעיתים ניתן לבצע ניתוח עם שימור הפטמה. אולם ההחלטה על שימור הפטמה אינה רק אונוקולוגית, ותלויה גם במבנה השד. במידה וישנו שד צנוח עם עודפי עור רבים ביחס לנפח שקיים בו, או שד גדול מאוד, עולה הצורך להסיר עודפי עור. במקרים אלו קיים קושי לשמר את הפטמה וישנו צורך פעמים רבות להסירה. 

שחזור פטמה:

שימור הפטמה המקורית בהחלט מסייעת בשמירה על מראה שד "טבעי"  לאחר שחזור שד. אולם גם במקרים שבהם לא ניתן לשמר את הפטמה, ניתן לבצע שחזור באמצעים שונים:

1. יצירת בליטת עור בבית החזה ולאחר מכן שימוש בטכניקה של קעקוע רפואי לצורך יצירת צבע טבעי ומראה של עטרה.

2. קעקוע רפואי ללא יצירת בליטת העור

3. שחזור פטמה/עטרה בבאמצעות מדבקת סיליקון. המדבקה מיוצרת על פי מודל הפטמה השנייה ובמידה והכריתה היא חד-צדדית, או על פי בחירה של האישה במידה וישנה כריתה דו"צ. את הפטמה מדביקים באמצעות דבק מיוחד לעור, וזה מחזיק כשבוע ימים. 

תהליך ההחלמה וטיפולים עתידיים

החלמה מניתוח שחזור שד:

למרות שלעיתים יש נטייה לזלזל בניתוחי שד, קיים קושי אמיתי להחלמה מניתוח זה. הקושי מתבטא בקושי להרים את הידיים (ואיסור לישור מלא של מפרק הכתף למשך החודש הראשון לאחר הניתוח), צורך בשינה על הגב בלבד לאחר הניתוח הגורמת לא פעם לכאבי גב קשים, קושי להתמודד עם נקז היכול להיות מצוי עד שבועיים לאחר הניתוח, איסור להרים משאות כבדים לאחר הניתוח, וכמובן התמודדות עם כאבים ממקום הניתוח. 

ההמלצה היא מנוחה רבה, מבלי לשכב כל היום במיטה, נטילה של כדורים למניעת כאב כגון אקמול ו/או אופטלגין לפי הצורך, הימנעות מפעילות פיזית משמעותית, ולבישה של חזייה ללא ברזלים למשך החודש הראשון לאחר הניתוח היכולה לתת תמיכה לשתל. 

ניתוחים נוספים / עתידיים

ברוב המקרים שחזור שד אינו מסתיים בניתוח בודד אלא כרוך בסידרה של ניתוחים שיכולים להיות אחד או יותר מהבאים:

1. החלפת מותחן לשתל קבוע
2. התאמת השד הנגדי במידה והכריתה היא חד צדדית (הקטנה/ הרמה/ הגדלה)
3. שחזור פטמה/עטרה
4. הזרקות שומן לצורך עיבוי העור ומילוי שקעים שיתכן ונוצרו בעקבות נתוח הכריתה
5. טיפול בבעיות שיתכן ונוצרו בעקבות הקרנות

תוצאה סופית:

מטרת הניתוח ליצור שד במראה טבעי ככל האפשר במגבלות הקיימות, וליצור סימטריה עם וללא שימוש בחזייה. במקרים בהם השחזור הוא חד צדדי, יש לדעת כי שתל סיליקון לעולם לא יראה או יתנהג לגמרי כשד טבעי ותמיד תשאר מידה מסויימת של אסימטריה. 

השד המשוחזר לא יזוז באופן טבעי (לדוגמא, לא יפול לצדדים בזמן שכיבה על הגב), יהיה בעל תחושה נוקשה יותר, האישה עצמה לא תרגיש את השד באופן נורמלי (אלא רדום יותר), ושינויים גופניים שיחולו בעתיד על השד הטבעי לא יהיו באותה מידה על השד המשוחזר כגון נפילה, שינויי משקל וכדומה. 

יש לדעת כי שתל הסיליקון מחייב מעקב תקופתי אחריו באמצעות אולטרהסאונד ו/או MRI. במידה ומתגלה בעיה בשתל, האישה מחוייבת בניתוח להחלפתו. ברוב המקרים יהיה צורך להחליף את המשתל כ- 10-15 שנה לאחר ניתוח השחזור. 

סיבוכים העלולים להתרחש בעקבות ניתוח שחזור שד

ניתוח שחזור שד בעל אחוז סיבוכים גבוה מאוד שנע בין 5-20% בהתאם לנסיבות והצורך בהקרנות של השד. אחוז זה גבוה מצורך משמעותית מניתוחים הנובעים מצורך אסתטי בלבד(כגון הגדלה). חלק מהסיבוכים ניתן לטפל במסגרת מרפאה או אשפוז, וחלק יביאו לכשלון השחזור וצורך להוציא את המותחן/ משתל. 

ואלו חלק מהסיבוכים:

1. דימום: בכל ניתוח כריתה ושחזור שד ישנו דימום מסויים. אולם כאשר הדימום משמעותי הוא מצטבר בחלל בו יש את השחזור וגורם לנפיחות משמעותית ואפילו לחץ עד כדי נמק של העור. במידה וישנו דימום משמעותי יש צורך לחזור לחדר ניתוח לצורך ניקוז הדם וחיפוש מוקד הדימום. 
2. סרומה: לאחר ניתוח שחזור נוצרים נוזלים המופרשים מפצע הניתוחי לתוך חלל הניתוח. הנוזלים הינם שקופים ברוב המקרים. כמות הנוזלים משתנה ממקרה למקרה ולתלויה בגודל השד, גודל השתל, שימוש ברקמה דרמלית אצלולרית (ADM). ברוב המקרים כמות ההפרשות הולכת וקטנה לאחר הניתוח והימצאות הנקז מאפשרת הוצאת הנוזלים אל מחוץ לחלל הניתוח. אולם לעיתים כמות ההפרשות גדולה מאוד, או שמשך ההפרשות ארוכה ונמשכת גם לאחר הוצאת הנקז. במקרים אלו לעיתים יש צורך בניקוז במסגרת המרפאה באופן תקופתי עד שכמות הנוזלים המצטברת קטנה. 
3. נמק עור: אחת הבעיות הקשות בניתוחי שד הוא נמק העור. היות שחלק מאספקת הדם לעור מובלת דרך רקמת השד, כריתת השד מהעור יוצרת הקטנה בכמות הדם באופן מיידי לאחר הניתוח. ברוב המקרים העור יתאושש באמצעות צמיחה של כלי דם חדשים או התרחבות של כלי דם קיימים. במידה ואין התאוששות של העור באופן מלא יווצר אזור של נמק. לעיתים ניתן לטפל בנמק באופן שמרני באמצעות משחות, ולעיתים הנמק מחייב ניתוח לכריתה של העור הבעייתי עם או ללא החלפת המשתל לשתל קטן יותר או למותחן רקמה. לעיתים נדירות יותר יוביל הנמק לאובדן השחזור. 
4. זיהום: אחת הבעיות הקשות ביותר לטיפול הינו זיהום של השתל. הירידה באספקת הדם לעור, השימוש בגוף זר, ולעיתים הצורך בכמותרפיה והקרנות יוצרת סביב נוחה יותר להתפתחות זיהומים לאחר הניתוח. במידה ויש חשש מזיהום של השתל יש צורך באשפוז למתן אנטיביוטיקה. לעיתים האנטיביוטיקה יכולה "להציל" את השחזור מפני כשלון, אולם לעיתים קרובות לאחר סיום האנטיביוטיקה הזיהום יחזור ולא יהיה מנוס אלא להוציא את המשתל. 
5. קופסית: קופסית היא רקמה הנוצרת לאחר הניתוח ומקיפה את המשתל ומפרידה בינו לבין שאר רקמות הגוף. במקרים רבים הקופסית רכה ואינה מפריעה. אולם ישנן סיבות שונות הגורמות לקופסית להתעבות ו/או להתכווץ ולגרום לשינוי מראה השד עם או ללא כאבים היכולים להתלוות לכך. הגורמים האלו הינם דימום מוגבר סביב השתל, הקרנות לשד לאחר הניתוח, זיהום קל ביותר שלא הצריך הוצאת המשתל, או הווצרות קופסית נוקשה מסיבות שאינן ידועות. הווצרות קופסית מעובה לעיתים קרובות גורמת ל"טיפוס"  המשתל כלפי מעלה. כתוצאה מכך קופסית עלולה להביא לאסימטריה של השדיים בין אם הניתוח חד צדדי, או שישנה הווצרות אסימטרית של קופסית בשחזור דו"צ.
6. אסימטריה: אסימטריה תשאר במידה מסויימת בעיקר כאשר ניתוח הכריתה והשחזור מתבצעים באופן חד צדדי. אולם זו לא הסיבה היחידה לאסימטריה. ישנם גורמים היכולים להשפיע על מראה השחזור שאינם ביכולתו של המנתח לצפות באופן מלא כגון התכווצות של הקופסית (ראו סעיף מספר 5), ושינוי במבנה הגוף לאחר סיום השחזור (עליה/ ירידה במשקל). כאשר נוצרת אסימטריה יש להגיע לביקורת על מנת לדון על האפשרויות הקיימות לצורך טיפול בבעיה. 
7. כשלון השחזור: סיבות שונות כגון נמק עור/ זיהום/ התכווצות קופסית (קפסולה) עלולים להביא לכשלון השחזור באמצעות שתלים. יש לבחון את הגורם לכשלון ואת האופציות הקיימות על מנת להביא לתיקון הבעיה, כגון שחזור באמצעים מורכבים יותר כגון העברת עור ושומן מהבטן או מהגב, החלפת המשתל עם או ללא הזרקות שומן ועוד. כשלון השחזור יכול לגרום למשבר קשה – לאחר תהליך מורכב, ארוך המלווה בלא מעט קשיים קשה לעבור אובדן ולהתחיל במידה מסויימת מההתחלה. במקרים רבים יש צורך בהפסקת השחזור, השלמת הטיפולים האחרים (כמותרפיה ו/או הקרנות), החלמה וחזרה לחיים הנורמטיביים. רק לאחר פרק זמן של הפסקה, האישה מקבלת כוחות מחודשים על מנת להתחיל תהליך מחדש.

שימוש ב acellular dermal matrix לשחזורי שד

אחת ההתפתחויות בעשור האחרון הוא כניסתו של הרקמה הביולוגית האצלולרית לשחזור שד מיידי. רקמה זו הינה עור טבעי העבר תהליך עיקור, וכן תהליך הוצאת תאים, לצורך יצירת רשת ביולוגית היכולה לתמוך במשתל

סיליקון בחלקו התחתון ולהוות גשר בין רקמת השריר המכסה את החלק העליון של המשתל, לבין בסיס השד. רקמה זו מורידה במידה מסויימת את הלחץ של השתל על העור, נותנת מראה טבעי יותר של השד המשוחזר. ומקטין את הסיכויים להיווצרות קופסית נוקשה. 

לפני ה-ADM  היה נהוג בשחזורי שד לכסות את המשתלים באופן מלא באמצעות רקמת שריר גם בחלק העליון וגם בחלק התחתון. בשל קושי בהכנסת משתלים בגודל מלא אל מתחת לשריר, היה נהוג לבצע את הניתוח בשלבים כאשר בשלב הראשון היה מוכנס מותחן רקמה. קיום, באמצעות ה-ADM, ניתן לבצע בחלק גדול משחזורי השד, להכניס באופן ראשוני שתל בגודל מלא.

ה-ADM  יכול גם לגרום לבעיות מסויימות כגון סרומה (הצטברות נוזלים סביב המשתל) בכמות ולאורך זמן ארוך יותר. לעיתים יכול להופיע אודם של העור המכסה את האלודרם שיכולה להדמות לזיהום של העור ולהצריך אשפוז לצורך בירור. 

ה-ADM  הינו יקר מאוד, אולם ברוב מקרי השחזור, מכוסה באמצעות קופ"ח או ביטוח בריאות פרטי. 

אונקופלסטיקה

מהי האונקופלסטיקה? ניתוח משולב של כירורג שד יחד עם הפלסטיקאית לצורך כריתה של גידול סרטני מהשד עם השמירה על האסתטיקה של השד. 

הניתוח מתאים במיוחד לנשים עם שד גדול או שד נפול בזקוקות לכריתה של עד כרבע מנפח השד במיקום בודד. הניתוח אינו מתאים למצב בו ישנם מספר מוקדים של גידול באותו השד, או במקרים בהם כבר בוצעה בעבר כריתה חלקית של השד. הניתוח פחות מתאים לנשים עם שד קטן או שד שאינו נפול. 

קודם לניתוח הפלסטיקאית מסמנת את השד ומתככנת את מיקום הפטמה והעטרה בהסתמך על מידת הנפילה ושטח הכריתה הצפוי. בתחילת הניתוח כירורג השד יבצע את הכריתה של הגידול. ההמשך יבוצע על ידי הפלסטיקאית – הזזת הפטמה למקומה החדש, הזזת רקמת שד למילוי החסר, והסרת עודפי העור לצורך עיצוב השד מחדש. ניתן לבצע גם ניתוח להקטנה והרמה של השד השני לצורך שמירה על סימטריה. 

הרקמה שנכרתה נשלחת לבדיקה במעבדה לפתולוגיה לאחר הניתוח. הבדיקה כוללת הסתכלות כי הגידול הסרטני יצא בשלמות וכי שולי הכריתה נקיים מגידול סרטני. לאחר התשובה המטופלת תקבל תוספת של טיפול קרינתי לאזור הניתוח.

שחזור שד לאחר כריתה מרקמות עצמוניות (מתלה)

מתלה מהגב (latissimus dorsi):

זהו מתלה המכיל שריר ועור שתפקידו לקחת רקמה בריאה מאזור שאינו פגוע ולהעבירו לאזור השד. יתרונות השיטה הינן האפשרות ליצור שד בנפח בינוני בשלב אחד תוך שיפור אספקת הדם למקום. שריר זה משמש באופן תקין להורדת הזרוע בכוח לכיוון מטה כאשר היד מורמת ועל כן חשוב לאנשים המניידים בכיסא גלגלים או באמצעות קביים.  ברוב המקרים נדרשת גם הוספת שתל סיליקון ליצירת הנפח המתאים.

שימוש ברקמת עור ושומן מהבטן התחתונה:

 TRAM: בטכניקה זו אספקת הדם לעור ולשומן נשמרת באמצעות שריר הבטן הנלקח גם הוא לצורך ניוד הרקמה ושמירה על חיותה.

 DIEP: בטכניקה זו נלקחים רק העור והשומן מאזור הבטן ומועברים לאזור השד. בשיטה זו רקמת השריר בבטן נפגעת פחות, אולם הטכניקה עצמה דורשת כלים מיוחדים ועל כן אינה מבוצעת בכל בתי החולים.